明清时期医病关系趋向紧张

明清时期的医病纠纷探略（上）

　　内容提要：从历史的发展来看，明清时期的医病关系已日趋紧张，病家对医者普遍不信任。为了免招怨怼，多数医家在行医过程中不得不尽量迎合病家的心意。这一时期发生的医病纠纷，多数在民间即已得到解决，进入官府形成医讼的案件并不多见。至于医病纠纷之所以沉寂的原因，除与该时期医病关系的特征联系密切外，还与时人的运命观念、缺乏必要的社会载体等传统质素休戚相关。对明清时期医病纠纷的梳理，不仅对重新审视这一时期的医病关系大有裨益，也为理解民国医讼案提供了诸多的历史参照。


　　晚近以来，伴随着疾病医疗社会史研究的不断深入，医病关系史亦逐渐进入史家的视野。从现有研究来看，欧美、中国台湾学者的开拓之功不容抹杀。如英籍学者古克礼(Christopher Cullen)对明代医病关系的透视、中国台湾学者张哲嘉对光绪慈禧帝后医案的论析、祝平一对清代江南地区医病关系的探讨、蒋竹山对明代祁彪佳家族医病关系的揭示、雷祥麟对传统医病关系在民国时期转型的讨论等等，①都将相关研究推向了一定的高度。总体而言，目前有水准的研究多集中于明清时期，前近代医病关系的基本特征已清晰可见。

　　由于医病关系史的开展仍处于开拓、摸索阶段，诸多领域尚有深入开掘的必要。其中，前近代的医病纠纷就是一个非常值得探讨的问题。从古克礼、祝平一等人的研究可知，明清时期的病家对医者普遍不信任，那么医家如何来因应这种新型的医病关系，以及一旦发生纠纷后又如何处理，我们依然不甚了了。此外，相对于民国时期医讼案的日甚一日，②明清时期的医讼却并不多见。对此，又当如何来理解？类此种种问题，学界仍无专文探讨。通过对明清时期医病纠纷的探析，不仅能够对前近代的医病关系予以新的考量，而且也为近代医讼案的大量发生提供诸多的历史参照。

　　一、明清时期医病关系的紧张趋向

　　明清时期的医病关系虽然总体上仍然未脱离其传统特色，但与前代相比却发生了很大变化。沈一贯在为明代医家徐春甫《古今医统》所做的序中，便曾将当时的医病关系作过精辟的对比与概括。

　　古者人专师，师专法，师秘而不忍传，学者久而后可得。然且斋戒以将之，盟誓以信之，诚而听之，终而守之。其治人也，一意摄志，罔敢二三。故病者之听夫医，犹听神明，正反从逆，惟其所用，至割皮解肌浣肠刳骨不惜，医诚良而听之诚是也。今医师遍天下而不攻，学者亟求食而不能尽其术。病者疑信半而姑听命焉，而又以好全恶危之心待之。病非在皮肤，而效求于旦夕，旦不效旦更，夕不效夕更。而医不敢聚毒以尽其技，况敢言割皮解肌浣肠刳骨之难乎？故天下不尊医，而医亦不自尊。③

　　从沈一贯的话中可知，至迟自明代中后期始，病人对医生的不信任以及医、病之间的疏离感就已很强烈。医病关系之所以发生如此之大的变化，实与这一时期特定的历史文化背景直接相关。大体来看，伴随着医药学知识社会化的进一步发展，明清时期的医生已渐趋成为一种开放的职业。特别是在文化程度较高的江南地区，只要能够读书识字、诵读汤头歌诀，即能悬壶于世、开局行医。在国家与社会缺乏有效的权威宰制下，导致行医者构成日益复杂。多数医家操持医业纯粹是为谋生，医术上没有任何保证，难免给医病关系的恶化带来影响。④

　　衡量医病关系紧张与否的标准无疑有多种，医家形象的好坏显然是重要标准之一。在一个多数医家并不以治病救人为宗旨的时代，医家的社会形象势必会大打折扣。明、清之世医家的社会形象已非常之差，痛斥乃至丑诋医者的文字比比皆是。比如，在《履园丛话》中，钱泳绘声绘色地记述了一个“狗医”的故事。故事的主人公姓姜，浙江慈溪人，“颇知医理”。但每次出诊，必然带着一条狗。因为这条狗不仅“知内外科，而又兼妇人科”，曾几次三番在关键时刻纠正姜姓医者治疗上的过误之处。后来，“狗忽亡去，不知所之”。姜在连连慨叹“吾道其衰”后，不久辞世。在此，一位“颇通医理”的医家竟然比不上一条狗，钱氏的用意是显而易见的。特别是在故事的最后，钱氏更是直接指斥那些“舟舆出入，勒索请封，若有定价而卒无效验或致杀人者”真是“狗彘之不若”，⑤将批判的矛头指向了多数的医家。检视明清时期的文集、笔记与小说，对医家进行类似于钱泳式的鞭挞故事多有载记。当然，上述故事的真实性或可待考，但其所反映时人对于行医者的观感当属实情。⑥

　　对庸医单纯进行言语上的嘲讽与鞭挞，甚至丑化其社会形象，固然能泄一时之愤，但无法为病家带来实质的收益。特别是在病人遭遇疾患，延请医家来诊之时，如何判断对方能否胜任，显然需要一套较为“实际”的方式。一般来看，为了自身的健康与生命安全，多方试医、频频换医，是该时期的病家所普遍采用的方法。不过由于医药学知识的缺乏，难免带有很大的盲目性。有鉴于此，一些名医也纷纷站出来献计献策，为病家择医指示津梁。明后期著名医家萧京就是较为突出的一个。

　　在《轩岐救正论》中，萧京指出世间“医之明脉者，盖千百不一二数也”，因此若想鉴别医之高下，“唯有试之一法”。在“试医”的方法上，萧京主张病人在延请医者至家时，“切勿预言病症”，须先令医家“诊脉，察色，闻声”，再静听医家言说此病之阴阳虚实。一旦医家“言下十应二三，便称国手”，“吾方告以得病之由，起居顺逆，饮食喜恶，病期久近，备详勿讳”。医家开方时，病家也要注意，一定要问他所开之药主治何症、病期修短等等。这样做的目的便在于“看他学问浅深，见识高下，果属明良，信心任之无虞。设有不愈，非医之咎者。”⑦

　　从以上所引述的内容来看，萧京的建议不可谓不善，但这样的建议恐怕只适应于士绅阶层中对医学有过一定修习之人；对于普通百姓来说，难免就有些要求过高了。职此之故，明代医者裴一中提出了自己更为实用而简捷的方法，“择医疗病，不在临时，而在平时。能于平日知得深，信得确，则临病相延，不患不济事也。”⑧不过，从后世医家仍然在喋喋不休地呼吁病家宜审慎择医的情形来看，⑨似乎这些言论并没有对一般大众产生多大的影响。病家一旦生有疾患，病势危急时，还是有病乱投医。甚或医疗效果缓慢时，又频频换医，所谓“世之延医治病，往往求甚速效，更易医者，杂投方药而病转增剧，盖比比然矣”。⑩如此一来，不但对病人的康复大大有碍，还会对医生掣手掣脚，给病患的治疗带来负面影响。

　　如若说病家的盲目择医、频繁换医尚不足说明医病关系的紧张，那么当病家在延请众多医家到场而诊疗意见不一时，病家的无助、惶惑乃至孤注一掷，则平添了一抹悲壮的色彩。每值此情形，一些病家百般无计，只得求助于鬼神，将生命托之于冥冥的上苍。有的病家侥幸选对药方得以痊愈。如明代医家孙一奎为王文川之子治伤食病，在服用草头药还是保和丸上，孙氏与其他医者产生异议，“议草头药者十九，而孙君独非之”。王文川不知所措，无奈之下遂“决于神”，“神允孙君，服果有效”。(11)有的病家则因选错方案，一药而毙。《续名医类案》中载有一名叫施幼升的人，以卖卜为业，“术颇灵验”。一日不慎患上时疫，遂多方延医。不料所请诸医意见不一，起初所延两医，“一曰阴症，一曰阳症”；再延一医，又指为“阴毒”；“又三医续之，皆曰阴症”。面对医家的众说纷纭，“妻乃惶惑”。最终，病者自言“何不卜之神明？”结果卜得“阴吉阳凶”，因议阴症的医者居多，乃服附子汤，“下咽如火，烦躁之极”。病者于是慨叹“吾已矣，药之误也”，“不逾时竟殒。”(12)一个以占卜为生的人，最后死在占卜之上，虽然颇有些讽刺意味，但读来还是让人不胜唏嘘。

　　二、医者的规避责任

　　即使在科学日趋昌明的当下，由于疾病的复杂性，医家在诊疗过程中仍不免有这样那样的过失，百分之百的治愈率仍然不能实现。在医疗技艺有限的传统社会，医家的治愈率更不待言。几乎成了神医代名词的医家扁鹊，面对病家誉美其有起死回生之能时，仍不免自谦“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳”。西汉名医淳于意，在上奏汉文帝关于自己“诊病决生死，能全无失乎”的条陈时，仍有“时时失之”之慨。(13)名医尚且如此，一般医家也便可想而知。不过，有限的治愈率并未给这些医家的继续施诊带来任何负面影响，当时医家对此似也并无多少顾忌。其原由便在于彼时相对融洽的医病关系，用沈一贯的话说“病者之听夫医，犹听神明”。然而，时至明清，面对上述的那样一种复杂而敏感的医病关系，特别是在病家掌控主动权随时能够换掉医家的前提下，(14)无论是一般医者还是显赫一方的名医，显然都不得不认真对待，谨慎因应。

　　为了获取病家的信任，同时也为了在危机时刻摆脱责任，大多数医家在诊疗过程中往往投病家之所好，极力迎合病家的心意。例如，乾隆年间，江南地区药补之风盛行，上至达官显贵，下至普通小民，一旦罹有疾患，往往闻“用参附则喜，用攻剂则惧”，乃至到“虽服参附而死，则委之于命”的地步。在这种盲目“尚补”的风习中，无论是何疾病，医家都要以一定的参附入药才能令病家满意。不然“用而不遵，在父为不慈，在子为不孝，在夫妇昆弟为忍心害理，并有亲戚朋友责罚痛骂”。如此一来，“医者全无一念，轻将人参立方”，“即使明知无益，姑以此塞责。”(15)

　　相对于一般医者的模糊施治，敷衍塞责来说，对于有着一定的道德操守，以治病救人为职志，以拯危济困为使命的名医来说，事情就不这么简单了。身为一名名医，徐大椿敏锐地感觉到身处其间的困境。他指出，名医声价甚高，敦请不易。病家轻小之疾，一般不会轻易造访。一旦延请，则“其病必迁延日久，屡易医家，广试药石，一误再误，病情数变，已成坏症。”而名医也无回天之术，但由于负有盛名，往往被病家所望甚厚。如若病症断然必死，明示以不治之故，然后飘然而去，“犹可免责”；如果病者尚有生机一线，医家“若用轻剂以塞责，致病人万无生理，则于心不安”，若用重剂背水一战，万一不效，则“谤议蜂起，前人误治之责，尽归一人”。因此，他提出“名医不可为”。(16)

　　基于同样心理，部分医家提醒同道应通权达变，善于自保。明代名医张景岳鉴于“人事之变莫可名状”，呼吁医家要“见机自保”。即使临诊时成竹在胸，“也须明哲毋招怨”。特别是“于缙绅之间，尤当加意”，“盖恐其不以为功而反以为罪，何从辩哉？”(17)清代医家俞廷举同样提示同道宜心存定见，知道进退，“凡医唯深信我者，方可任其责，否则朝陈暮李，早更夕改，彼既信我不专，我即引以自退，恐他人败事，咎归于我，悔之晚矣。”(18)为了避免招怨，多数名医明哲保身，久而久之，遂催生出了一种“时弊”，即“凡遇疾病危险，诸医会集，其中学术平常者，不过轻描淡写而已。识见高明者，若欲另立意见，惟恐招人嫉妒。万一不效，又虑损名，瞻前顾后，亦是大同小异了事。”(19)当然，也有时人呼吁医家不要顾及太多，以免形格势禁。如上文所言裴一中，在指责当世医者“皆重惜名誉”，从而多对病者投以“轻平之剂”以邀功避罪后，便主张“真心救世”的医家，“必慨然以死生为自任，当寒则寒，当热即热，当补即补，当攻即攻，不可逡巡畏缩而用不寒不热不补不攻，如谚云‘不治病不损命之药’。”(20)

　　然而，揆诸明清之世，能有此担当的医家并不多。即使医家对深危之疾稳操胜券，下定决心予以医治，也需有很大魄力。比如，陆以湉曾言其里某乡农患病喘十余日，服药不效，乃登门求诊于张云寰。适张氏外出，其子铁葫亦通医理，且胆识过人，遂令乡农服小青龙汤。乡农面有难色，铁葫乃曰“服此药二剂，仍不得卧者，余甘任其咎。”乡农去，“家人讶其失言”。铁葫则胸有成竹，解释说：“彼喘而延至十余日不死，非实症不能，又何疑焉？”果然，数日后，“乡农复来，则病果廖矣。”(21)再如，清代医家王孟英，为张德祥之孙治腿疾。时群医毕集，但在是否用刀割治上众说纷纭，意见不一，“或决之立毙，或决之成废”。只有王孟英一人力主割治，但惑于群医之言，病家“一家数十口犹执不可”。王孟英只得指誓发愿，“若决之而毙，吾偿其命可也。众皆咂舌不敢言，遂决之。”结果，病人“三日后吃饭，四十日收功。”(22)

　　与张铁葫、王孟英相比，部分医家虽成竹在胸，但因其在诊治过程中我行我素，并无顺从病家心意，即使治愈病人也并不会赢得病家的赞许。在明末清初医家喻昌的《寓意草》中，即载有很多的案例。如某病患患膈气，二十余日不曾进食。经诊，病人“尺脉已绝”，二便“自病起至今，从未一通。”同邑中有善决生死之医，推定病人必无生理。然而喻昌认为，病人病势虽然沉重，但尚不至死，决意缓缓施治。诊之月余，病人全无大便。病家心急，多次催促喻昌为之通便。喻昌并不以为然，仍然按照己意施诊。结果病人全家“咸以余为不情……但未至发声相詈耳。”后来病人康愈，但病家并不感谢喻昌，反而私下窃议“一便且不能通，曷贵于医耶？”对此，喻昌不得不慨叹，“余之投诚而行，以全人夫妻子母，而反以得谤也。岂有他哉，惟余得谤，当世之所谓医者，然后乃得名耳。”(23)其义愤、无奈之情，溢于言表。

　　如果医家对治愈病人之疾并没有把握，仍然去努力救治，那结局会如何呢？清代名医吴瑭便是一个例子。据载，吴氏临症，“虽遇危疾，不避嫌怨”。(24)每当有被医家贻误或治坏的病人送去求诊时，吴氏多不肯辞，仍要多方救治，不过病人“往往一药而毙”。吴氏也便由此落得了个“颇有杀人之名”的坏名声。(25)（未完待续）

　　注释：

　　①参见Christohper Cullen: "Patients and Healers in Late Imperial China: Evidence from the Jin Pingmei", (History of Science(31), 1993: 99-15)、Che-Chia Chang: "The Therapeutic Tug of War: The Imperial Physician-patient Relationship in the Era of Empress Dowager Cixi(1874-1908), " (Ph. D. Dissertation, University of pennsylvania, 1998)、祝平一：《药医不死病、佛度有缘人：明、清的医疗市场、医学知识与医病关系》(《“中央”研究院近代史研究所集刊》第68期，2010年6月)、蒋竹山：《晚明祁佳彪家族的日常生活史：以医病关系为中心的探讨》(载《都市文化研究》第2辑，生活?读书?新知三联书店2006年版，第181-212页)、雷祥麟：《负责任的医学与有信仰的病人：中西医论争与医病关系在民国时期的转变》(载李建民主编《生命与医疗》，中国大百科全书出版社2005年版，第464-502页)。

　　②进入民国时期，特别是1930年代，医讼案开始大量涌现，时人每以“医病纠纷，极于今日”称述之。对此，张大庆在其近作《中国近代疾病社会史》中辟有专章讨论。参见氏著《中国近代疾病社会史》第七章，山东教育出版社2006年版，第188-229页。

　　③沈一贯：《序》，徐春甫著《古今医统》，上册，人民卫生出版社1991年版，第15页。

　　④相关研究参见梁其姿：《宋元明的地方医疗资源初探》(载张国刚主编《中国社会历史评论》第3卷，中华书局2001年版)、余新忠：《清代江南的瘟疫与社会：一项疾病医疗社会史研究》(中国人民大学出版社2003年版，第308-310页)、拙稿：《明清时期医德问题的社会史考察-以16-18世纪为中心》(《史林》2008年第3期)，等等。

　　⑤钱泳：《履园丛话》卷21，《笔记小说大观》第25册，江苏广陵古籍刻印社1984年版，第159页。

　　⑥关于时人对医家进行嘲讽与鞭挞的进一步论述，可参见拙稿：《明清时期医德问题的社会史考察-以16-18世纪为中心》，《史林》2008年第3期。

　　⑦萧京：《轩岐救正论》卷6，中医古籍出版社1983年版，第541-544页。

　　⑧裴一中：《裴子言医》，沈洪瑞、梁秀清主编《中国历代名医医话大观》，山西科学技术出版社1996年版，第207页。

　　⑨譬如晚清医家徐延祚在《医粹精言》开篇便言病家“若不知择医，任医所措，以致轻者变重，重者立危”，因此他编辑是书，希望“病者得是书与医者周旋，一问答间，便知其贤否？而去取不误”。参见氏著：《医粹精言》卷1，《中国历代名医医话大观》，第804页。

　　⑩陆以湉：《冷庐医话考注》，朱伟常考注，上海中医学院出版社1993年版，第66页。

　　(11)孙一奎：《孙文垣医案》卷2，载伊广谦、李占永主编《明清十八家名医医案》，第86页。

　　(12)魏之琇编《续名医类案》卷5，人民卫生出版社1997年版，第137-138页。

　　(13)据于赓哲对淳于意医案的统计，推算其治愈率为60％。参见氏著：《从古人求医心态看古代民间医人水平》，《学术研究》2005年第9期。

　　(14)参见雷祥麟：《负责任的医生与有信仰的病人：中西医论争与医病关系在民国时期的转变》，第477页。

　　(15)徐大椿：“医学源流论”，《徐灵胎医学全书》，中国中医药出版社1999年版，第133页。

　　(16)徐大椿：“名医不可为论”，《徐灵胎医学全书》，第156-157页。

　　(17)张景岳：《景岳全书》，李志庸主编《张景岳医学全书》，中国中医药出版社1999年版，第889页。

　　(18)俞廷举：《金台医话》，《中国历代名医医话大观》，第303页：

　　(19)史典：《愿体医话良方》，《中国历代名医医话大观》，第560页。

　　(20)裴一中：《裴子言医》，《中国历代名医医话大观》，第185页。

　　(21)陆以湉：《冷庐医话》卷2，《近代中医珍本集》医话分册，浙江科学技术出版社1994年版，第35页。

　　(22)王孟英：《归砚录》卷3，《中国历代名医医话大观》，第699页。

　　(23)喻昌：《寓意草》，伊广谦主编《明清十八家名医医案》，中国中医药出版社1997年版，第183页。

　　(24)吴瑭：《温病条例》“序”，胡国臣主编《吴鞠通医学全书》，中国中医药出版社1999年版，第5页。

　　(25)杨熙龄：《著园医话》，《近代中医珍本集》医话分册，第522页。


作者简介：马金生，民政部一零一研究所助理研究员。

马金生，《史林》2012年1期